F Form SC

अर्जदाराचे संपूर्ण नांव (ठळक अक्षरात)

जन्मतारीख

रहिवाशी संपूर्ण पत्ता सध्याचा

ब) कायमचा

धर्म

जात

पोटजात

व्यवसाय (पारंपारिक व्यवसाय)

केंद्र शासनाच्या इतर मागासवर्गीय जातीच्या यादीतील अनुक्रम नंबर

वडिलांचे नांव

आईचे नांव

पतीचे नांव

आई-वडील-पती यांची पत (स्टेटस) अ)

घटने प्रमाणे धारण पद

अ) घटने प्रमाणे धारण पद	वडील	आई	पती
ब) शासकीय सेवा
१) नोकरी (केंद्रीय/राज्य शासकीय)
२) धारण केलेले पद
१) वेतनश्रेणी, सर्व तपशीलासह (असलेस)
४) नेमणुकीची तारीख
५) वर्ग १ च्या श्रेणीमध्ये पदोन्नोती मिळाली त्यावेळचे वय (आवश्यक असल्यास)

आंतरराष्ट्रीय सेवा संस्थेत असल्यास उदा: युनायटेड नेशन्स,युनिसेफ,वर्ल्ड हेल्थ ऑर्गनायझेशन

१) संस्थेचे नांव

२) धारण केलेले पद

३) सेवा कालावधी (पासून पर्यंत नमूद करावे)

मयत/कायमचे दौर्बल्य (आवश्यक नसलेस वगळावे)

१) मृत्यूची तारीख/ शारीरिक दौर्बल्यामुळे सेवेतून काढून टाकलेची तारीख

२) कायमचे दौर्बल्याबाबत तपशील

क) मान्यता प्राप्त खाजगी सेवा इ.

१) संस्थेचे नांव

२) धारण केलेले पद

३) नियुक्तीची तारीख

ड) सशस्र फौजीपद दल व पॅरामिलीटरी दल मधील सेवा धरून, नागरी(सिव्हील) सेवेतील वगळून

१) धारण केलेले पद

२) वेतनश्रेणी

इ) व्यावसायिक प्रवर्ग “अ” आणि “ब” यामध्ये नमूद अंतर्भूत असलेले वगळून आणि व्यापार व उद्योगधंद्यात गुंतलेले

१) व्यवसाय/ धंदा

फ) मालमत्ताधारक

फ) १) धारण केलेली शेती- जमीन / आई-वडील व अज्ञान मुले यांचे मालकीने घेतलेली.

१) ठिकाण

२) धारण केलेले क्षेत्र

अ) बागायत- बागायत क्षेत्राचा प्रकार

१)

२)

३)

ब) जिरायत

४) राज्य शासनाच्या कमाल जमीन धारणा कायद्याप्रमाणे धारण केलेल्या बागायत क्षेत्राची टक्केवारी-

५) बागायत व जिरायत जमीन धारण करणाऱ्या धारकाचे एकूण क्षेत्र शासनाच्या कमाल जमीन धारणा कायद्यान्वये-

६) रकाना ४ मधील बागायत क्षेत्राची कमाल धारणा कायद्याप्रमाणे टक्केवारी-

फ ४ ते ६ मध्ये नमूद केलेल्या माहितीविषयक तहसीलदार पेक्षा कमी दर्जाचा नसलेल्या अधिकाऱ्याचे प्रमाणपत्र-

फ)- २) वृक्ष- संवर्धन (प्लॅटेंशन)

१) पिक/फळझाडे

२) ठिकाण

३) वृक्षसंवर्धनाचे क्षेत्र

फ)- ३) पडजमीन आणि/किंवा नागरी क्षेत्रातील इमारतीचे क्षेत्र किंवा नागरी जमीन परामर्यादा

१) मिळकतीचे ठिकाण

२) मिळकतीबाबत तपशील

३) योग्य वापर होतो काय?

ग) प्राप्ती/ संपत्ती

१) सर्व मार्गांनी मिळून होणारी कौटुंबिक वार्षिक उत्पन्न (वेतन व शेतीपासून मिळणारे उत्पन्न वगळून)-

२) करदाता आहे काय? (होय किंवा नाही)

३) सांपत्तिक कर कायद्याखाली येते काय? (होय किंवा नाही) असेल तर सविस्तर तपशील द्यावा.

इ) इतर काही असलेस

ई) मी असे प्रमाणित करतो कि, वर नमूद केलेली माहिती हि माझ्या सदविवेकबुद्धीप्रमाणे सत्य व बरोबर आहे आणि मी इतर मागासवर्गीय/भटकी जमात(क)/भटकी जमात (ड) या उन्नत व प्रगत गटातील क्रिमी लेअर नसून शासनाने आरक्षित केलेल्या इतर मागासवर्गीय/भटकी जमात(क)/भटकी जमात (ड) यापैकी आहे. माझी निवड होणेपूर्वी किंवा नंतर वर नमूद केलेली माहिती हि खोटी अगर चुकीची असलेचे निदर्शनास आलेस उमेदवारी/नेमणूक रद्द होणेस पात्र राहील व मी कायदा व नियम यामध्ये तरतूद केलेप्रमाणे होणाऱ्या पुढील कारवाईस पात्र असेन.

ॠठिकाण :

ॠदिनांक:

उमेदवाराची सही